Светлана Присяжных
Стоматолог-ортопед (специалист) · К.М.Н.
DHA Licensed Specialist Prosthodontist
Диагностика и лечение ВНЧС без операции
Я занимаюсь функциональной диагностикой и лечением заболеваний височно-нижнечелюстных суставов:боли в челюсти, болезненных щелчков, ограничения открывания рта и нарушений работы жевательных мышц.
Приём в MedPalm Dental · Jumeirah 1 на русском языке
Проблемы ВНЧС могут проявляться болью, изменением подвижности челюсти или напряжением мышц. На консультации важно рассказать не только о неприятном симптоме, но и о том, когда он появился, как меняется в течение дня и что мешает есть, говорить или спать.
Я оцениваю звуки при движении челюсти вместе с уровнем боли и объёмом открывания рта. Важно, повторяется ли звук при каждом движении, появились ли затруднения при еде, бывает ли ощущение, что челюсть «застряла». Безболезненный щелчок при свободном движении обычно не требует лечения. Боль, повторяющаяся блокировка и нарастающее ограничение открывания — повод для обследования.
Если рот открывается меньше, чем раньше, челюсть заметно отклоняется или приходится искать положение, в котором удаётся шире открыть рот, расскажите об этом. На осмотре я проверяю, насколько широко открывается рот, ровно ли движется челюсть и когда появляются боль или затруднение. При необходимости назначаю инструментальную запись движений.
Боль может появляться перед ухом, в области щеки или виска, усиливаться при жевании, длительном разговоре или широком открывании рта. Иногда пациент замечает прежде всего утреннюю скованность: челюсть устаёт, мышцы напряжены, по утрам трудно начать завтракать. При осмотре я проверяю, какие движения и участки мышц воспроизводят знакомую вам боль.
Бруксизм — это непроизвольное сжатие зубов или скрежетание ими во сне или во время бодрствования. Скрежетание во сне, привычка сжимать зубы днём, усталость мышц и повторные сколы реставраций требуют внимания к нагрузке. Я оцениваю зубы, пломбы и коронки, расспрашиваю о сжатии зубов и самочувствии после сна. Стирание зубов может отражать накопленные изменения, поэтому его сопоставляют с текущими жалобами, а не используют как единственный признак активного бруксизма.
Тиннитус — это звон, гул или другой звук, который слышен без внешнего источника. Он может сопровождать нарушения ВНЧС, но у него бывает много других причин. Если шум меняется при движении челюсти или сжатии зубов, расскажите об этом на консультации. Для выяснения причины важны и обследование ВНЧС, и проверка слуха у ЛОР-врача.
Некоторые пациенты одновременно отмечают боль около уха, чувство заложенности, головную боль или напряжение шеи. Такие жалобы важно сообщить, особенно если они меняются при движениях челюсти. У них могут быть и другие причины: обследование ВНЧС не заменяет необходимую консультацию ЛОР-врача или невролога.
При травме, выраженном отёке, невозможности есть или пить, внезапном выраженном ограничении движения нужна своевременная очная помощь.
Причины
Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) соединяет нижнюю челюсть с височной костью черепа. По-английски он называется temporomandibular joint — TMJ. Таких суставов два — по одному перед каждым ухом. Вместе с жевательными мышцами они позволяют открывать и закрывать рот, жевать и говорить.
Между суставными поверхностями расположен диск, который участвует в движении сустава и распределении нагрузки.
TMD (temporomandibular disorders) — нарушения работы ВНЧС и жевательных мышц. Они могут вызывать боль в челюсти и затруднять её движения. Причины и механизмы этих нарушений различаются; ниже рассмотрены бруксизм и нестабильность сустава.
Сжатие и скрежетание зубами могут сопровождаться усталостью и болезненностью жевательных мышц, повреждением зубов и реставраций. Я уточняю, когда это происходит, как чувствует себя челюсть после сна и замечаете ли вы сжатие зубов днём. Эти детали помогают сопоставить нагрузку с жалобами.
Анимация иллюстрирует скрежетание зубами и изменения внутри сустава. Это не означает, что у каждого человека с бруксизмом обязательно развивается заболевание ВНЧС или смещение диска. Такие изменения оценивают индивидуально.
Бруксизм: проявления, обследование и помощь →
У некоторых пациентов бывают эпизоды, когда челюсть «выскальзывает» или застревает после широкого открывания рта. При вывихе суставная головка выходит из своего обычного рабочего положения. Это отличается от смещения диска внутри сустава. По одному щелчку нельзя заключить, что произошёл вывих.
На приёме я расспрашиваю о таких эпизодах, травмах и затруднениях при закрывании рта. Анимация объясняет механику вывиха. Если рот застрял в открытом положении и закрыть его не удаётся, нужна срочная очная помощь — ждать плановой консультации не следует.
В одном случае преобладают мышечная боль и сжатие зубов, в другом — ограничения движения, изменения внутрисуставных структур или последствия травмы. Проблемы со сном, стресс и длительно сохраняющаяся боль также могут влиять на самочувствие. Иногда болит зуб или окружающая ткань, а пациент ощущает боль как суставную.
При осмотре зубов я обращаю внимание на стирание, утраченные зубы, реставрации и изменения смыкания (окклюзии). Это помогает определить, нужно ли дополнительно лечить или восстанавливать зубы наряду с лечением суставов и мышц.
Причины боли в челюсти: подробный разбор ↗Выбор врача
При боли в челюсти, щелчках или затруднённом открывании рта пациенты часто ищут «гнатолога в Дубае» или «TMJ specialist Dubai». За этими запросами стоит желание найти врача, который занимается работой челюстных суставов и жевательных мышц. Чтобы понять, подходит ли врач для вашей задачи, стоит посмотреть на его основную специальность, профильное обучение и клинический опыт.
Я стоматолог-ортопед (Specialist Prosthodontist). Функциональная диагностика и консервативное лечение заболеваний ВНЧС — основное направление моей практики. Моя подготовка включает исследование диагностики ВНЧС и обучение в VieSID.
Диагностика и ведение дисфункций ВНЧС входят в компетенции стоматолога-ортопеда по стандарту DHA. Я оцениваю работу суставов, жевательных мышц и смыкание зубов, затем подбираю лечение. По показаниям оно включает сплинт-терапию и участие других специалистов.
Если состояние сустава требует хирургической оценки, я направляю пациента к челюстно-лицевому хирургу. Он определяет показания к вмешательству и при необходимых допусках проводит его. Консультация хирурга может также завершиться рекомендацией продолжить консервативную помощь.
После сплинт-терапии дальнейший план зависит от состояния зубов и достигнутых результатов. Восстановление повреждённых или отсутствующих зубов и ортодонтическое лечение планируются по отдельным показаниям, с обсуждением пользы, рисков и альтернатив.
Моё образование и опыт ↗Источники: DHA: компетенции стоматолога-ортопеда, §9.1.2 · DHA: хирургическая помощь при TMD · NIDCR: лечение TMD
Обследование
Обследование начинается с разговора и заполнения диагностической анкеты. Я уточняю, когда появились жалобы, где и как болит, бывают ли щелчки и блокировки, какие движения затруднены. История травм и стоматологического лечения, а также результаты уже выполненных обследований помогают не упустить важные изменения.
При клиническом осмотре и пальпации я оцениваю открывание и боковые движения челюсти, суставы и жевательные мышцы, состояние зубов и их смыкание. Фотографии и цифровые модели, когда они нужны, помогают мне зафиксировать исходные данные для планирования лечения.
После осмотра я объясняю, какие дополнительные сведения нужны: о костных структурах, диске и мягких тканях или движениях челюсти. Ниже подробно описано, как получаем эти данные.
Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) — важный способ получить информацию о костных структурах сустава. Это обследование мы можем провести прямо на первом приёме. Снимки помогают оценить форму суставных поверхностей и костные изменения. Необходимость томографии я определяю после осмотра с учётом уже имеющихся исследований.
Клинический скрининг
Гамбургский тест (CMD-Kurzbefund по Ahlers и Jakstat) — краткое клиническое обследование по шести признакам. Оно помогает определить, требуется ли более подробный функциональный анализ.
Врач проводит эти проверки во время приёма и сопоставляет результаты с жалобами и полным осмотром. Так скрининг помогает определить, какие особенности функции челюсти требуют подробного обследования.
Источник: Harhoff и соавт., 2024 — раздел Materials and methods ↗
Функциональная диагностика
Снимок и запись движения дают разную информацию. Кондилография показывает, как нижняя челюсть движется при выполнении заданных движений. В своей практике я использую систему Gamma CADIAX.
На экране я вижу траектории и числовые параметры движений вашей челюсти. Они помогают подробнее оценить её подвижность и настроить артикулятор для работы со сплинтом или будущими реставрациями.
Во время обследования
Я устанавливаю и настраиваю регистрирующую систему, затем прошу вас открыть и закрыть рот, выдвинуть нижнюю челюсть вперёд, сместить её вправо и влево. Система записывает движения. После этого я проверяю качество записи и разбираю результаты.
Кондилография не использует рентгеновское излучение. Это функциональная регистрация, а не изображение внутренних тканей сустава.
С установкой и снятием системы обследование обычно занимает около 30–40 минут. Я проверяю устойчивость крепления и повторяемость записей: это помогает отделить особенности движения от случайной помехи.
После записи
На примере ниже показаны выдвижение нижней челюсти и обратное движение. Правая и левая стороны представлены отдельно, в нескольких проекциях. Я сравниваю траектории, их направление и повторяемость и объясняю, как эти наблюдения связаны с результатами осмотра.
Индивидуальные параметры, полученные при обследовании, используются для настройки артикулятора. В нём врач и техник работают с моделями челюстей: проектируют поверхность сплинта или форму будущих реставраций. Запись сохраняется в карте и может использоваться для сравнения на следующих этапах.
Магнитно-резонансная томография
Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет оценить суставной диск и другие мягкие ткани. По снимкам можно изучить положение и форму диска, его взаимоотношение с суставной головкой, а также наличие жидкости в суставе.
КЛКТ помогает оценить костные структуры, кондилография — зарегистрировать движение, а МРТ дополняет обследование информацией о внутренних мягких тканях. Я сопоставляю снимки с жалобами и клиническим осмотром, чтобы понять, какие находки важны для диагноза и плана лечения.
В сложных случаях для уточнения диагноза и планирования лечения мне необходимы результаты МРТ. При этом я также принимаю и лечу пациентов с противопоказаниями к МРТ или тех, кто не готов пройти это обследование по другим причинам. В таких ситуациях мы обсуждаем, какую информацию можно получить другими методами, какие вопросы остаются открытыми и как это влияет на выбор лечения.
Подробнее о МРТ-диагностике: VieSID ↗| Метод | Задача |
|---|---|
| Клинический осмотр и пальпация | Сопоставить жалобы с движением, болезненностью мышц и суставов, состоянием зубов |
| Кондилография | Зарегистрировать движения для функционального анализа и планирования |
| Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) | Оценить костные структуры |
| Магнитно-резонансная томография (МРТ) | Оценить суставной диск и другие мягкие ткани по показаниям |
| Фотографии, сканы, модели | Зафиксировать состояние зубов и подготовить данные для стоматологической работы |
Исследования дополняют друг друга. На первом приёме я объясняю, какие из них нужны и что изменится в плане в зависимости от результата.
Лечение по этапам
Я начинаю с консервативного лечения — без хирургического вмешательства. В зависимости от результатов обследования оно может включать индивидуальную шину, упражнения и рекомендации по снижению нагрузки на суставы и жевательные мышцы.
Этап 01
Сначала определяем клиническую задачу: что ограничивает движение, где возникает боль, какие изменения требуют лечения. Помимо осмотра, по показаниям используются кондилография, КЛКТ, МРТ, фотопротокол и цифровые модели. Фиксируем исходные жалобы и функцию, чтобы затем оценивать изменения.
Этап 02
Я объясняю результаты обследования и предлагаемые методы. Вместе определяем, что будем оценивать: боль при жевании, объём открывания, эпизоды блокировки, состояние зубов и переносимость нагрузки. Обсуждаем порядок этапов, предварительные сроки и стоимость. Дополнительные исследования и лечебные процедуры не включаются автоматически в стоимость базовой консультации.
Этап 03
Сплинт изготавливают по оттискам или сканам и регистрации положения челюсти. Я передаю лаборатории требования к конструкции и контактам. Изготовление обычно занимает 7–10 дней после получения необходимых данных; дату примерки согласуем с учётом работы лаборатории.
На примерке проверяю посадку, удержание, контакты и движение зубов по поверхности аппарата. Показываю, как надевать и снимать сплинт, объясняю уход и назначаю режим ношения. Репозиционный сплинт помогает удерживать нижнюю челюсть в лечебном положении, выбранном по результатам обследования. Миорелаксационный сплинт с гладкой поверхностью я использую, чтобы помочь расслабить жевательные мышцы; чаще изготавливаю его на нижнюю челюсть. Режим ношения зависит от конструкции и задачи лечения.
Контрольные визиты обычно планируем каждые 2–4 недели. На каждом оцениваю боль, открывание рта, мышцы и контакты на сплинте. По результатам решаю, нужна ли коррекция, изменение режима или переход к следующему этапу. Рекомендации по нагрузке, упражнения и другие методы дополняют план по показаниям.
Когда связаться со мной раньше. Если аппарат вызывает боль, прекратите его использование и свяжитесь со мной. Новое изменение смыкания зубов также требует проверки; не корректируйте аппарат самостоятельно.
Изготовление, ношение и контроль сплинта →
Этап 04
В моей практике лечение нередко включает стоматологическую реабилитацию: восстановление повреждённых или отсутствующих зубов, работу с выраженным стиранием и нарушениями смыкания. Для этого может потребоваться ортодонтическое лечение, ортопедическое лечение или их сочетание.
Сначала определяем, достаточно ли места для восстановления формы зубов и какие ткани сохранились. Если для будущих конструкций нужно изменить положение зубов, планируем ортодонтический этап. Накладки, коронки и другие конструкции проектируем с учётом записей движений челюсти и согласованного положения зубов.
Диагностическое моделирование показывает будущую форму до окончательного изготовления. При объёмной работе временные конструкции позволяют проверить речь, жевание и контакты в повседневной жизни. По результатам этого этапа уточняем проект постоянных реставраций. Объём восстановления определяется состоянием зубов и задачами пациента.
Что обсудить до реабилитации. При ортодонтическом лечении возможны болезненность зубов, укорочение корней, а при недостаточной гигиене — повреждение эмали и кариес. Подготовка зуба под коронку необратима; возможны чувствительность и необходимость лечения корневых каналов. Эти риски зависят от состояния зубов и выбранного лечения. Перед началом обсуждаем альтернативы и объём вмешательства.
Как планируют восстановление зубов и прикуса →
Этап 05
На повторных приёмах сравниваем симптомы и функцию с исходными данными. Важно не только, что видно на записи или модели, но и как пациент ест, открывает рот и переносит обычную нагрузку. По результатам решаем, продолжать ли текущий этап, изменить его или завершить активное лечение и перейти к наблюдению.
Опыт и экспертиза
2023 · к. м. н.
В 2023 году я защитила диссертацию «Обоснование выбора функционально-диагностических методов у пациентов с заболеваниями ВНЧС». В ней я изучала, как выбирать исследования при заболеваниях ВНЧС и использовать их результаты для составления плана лечения.
В научных работах в соавторстве я занималась выбором методов регистрации положения нижней челюсти и цифровым изготовлением индивидуальных диагностических аппаратов. Полученные записи нужны при изготовлении диагностических аппаратов и передаче сведений о положении челюсти в зуботехническую лабораторию.
Научные публикации ↗2023–2026 · VieSID
Моя подготовка включает VieSID Basic Curriculum в 2023–2024 годах и VieSID Therapy Continuum в 2025–2026 годах. Функциональный подход профессора Рудольфа Славичека рассматривает работу зубов, мышц и суставов во взаимосвязи. Он помогает последовательно собирать клинические и инструментальные данные и учитывать функцию челюсти при стоматологическом планировании.
Для пациента это проявляется в деталях обследования: я проверяю не только состояние зубов, но и то, как движется челюсть, где возникает боль и какие нагрузки вызывают дискомфорт.
Я руковожу MedPalm Dental — стоматологическим подразделением MedPalm Clinic в Jumeirah 1. Когда план включает несколько стоматологических задач, обсуждаю его с коллегами: восстановление зубов, ортодонтическое лечение, эндодонтию или хирургическую подготовку проводят специалисты соответствующего профиля. Для пациента важно понимать последовательность: какая задача решается сейчас, кто ведёт следующий этап и как мы оцениваем результат.
Руководитель
Стоматолог-ортопед (специалист)
11 лет опыта
Языки: английский, русский
Профиль врача »
Стоматолог-ортодонт (специалист)
12 лет опыта
Языки: английский, русский, французский
Профиль врача »
Стоматолог общей практики
7 лет опыта
Языки: английский, русский, немецкий
Профиль врача »
Челюстно-лицевой хирург (специалист)
12 лет опыта
Языки: английский, русский
Профиль врача »
Стоматолог общей практики
15 лет опыта
Языки: английский, русский, немецкий
Профиль врача »Да, консервативное лечение — основное направление моей работы с ВНЧС. Выбор методов зависит от диагноза и уже проведённой помощи. На консультации я объясняю, какие варианты подходят и когда требуется участие хирурга.
Обследование начинается с клинического осмотра. Запись движений назначают, когда она нужна для функционального анализа или планирования.
Аппараты могут выглядеть похоже, но отличаются назначением, конструкцией и режимом применения. Поэтому важно понимать, какую задачу решает назначенная каппа, как долго и когда её носить, как будет контролироваться лечение.
Если план включает сплинт-терапию, изготовление аппарата обычно занимает 7–10 дней после получения оттисков или сканов и регистрации положения челюсти. Контрольные визиты обычно проходят каждые 2–4 недели: я оцениваю боль, открывание рта и контакты на сплинте, при необходимости корректирую аппарат и режим ношения. Общую продолжительность лечения обсуждаем после диагностики: она зависит от состояния суставов и мышц, реакции на терапию и необходимости дальнейшего восстановления зубов и прикуса.
Нет. Звук без боли и ограничения движения обычно не требует лечения. Оценка нужна, если есть боль, блокировка или стало труднее открывать рот. Сам звук не определяет диагноз.
Перед установкой брекетов или коронок я рекомендую выяснить причину боли и оценить состояние суставов и мышц. По результатам обследования согласуем с ортодонтом и ортопедом, с какого этапа начать лечение.
Ботулинический токсин действует на активность мышц. Его возможное применение обсуждают после диагностики: он не заменяет оценку суставов, зубов и функции. Данные об эффективности при боли, связанной с нарушениями работы ВНЧС и жевательных мышц, неоднозначны; перед инъекциями нужно обсудить ожидаемую пользу, риски и альтернативы.
В MedPalm Dental (medpalmdental.ae), Jumeirah 1, Дубай.
Где я принимаю
Здесь я веду приём и работаю со своей командой. MedPalm Dental — стоматологическое подразделение MedPalm Clinic в районе Jumeirah 1.
Подробнее о клинике ↗
Бруксизм и боль в челюсти требуют индивидуальной оценки. Прикус сам по себе не устанавливает причину боли; эффективность ботулинического токсина при боли, связанной с ВНЧС, остаётся неопределённой.
Ботулинотерапия при бруксизме: возможности и ограничения
Бруксизм: снятие стресса или причина боли?